Saya mengakui bahwa kesalahan identitas ini adalah tanggung jawab saya sendiri,dan saya meminta maaf atas kesalahan ini.

Saya lampirkan dokumen pendukung mencakup Akta kelahiran,surat nikah,ktp,kk dan dokumen lain yang relevan yang dapat memverifikasi identitas yang sebenarnya.Saya siap untuk memberikan informasi tambahan atau melakukan proses yang diperlukan untuk memenuhi persyaratan hukum yang berlaku dalam perubahan ini.

Saya memohon kepada Pengadilan Negeri Lampung Timur untuk segera memproses permohonan Penetapan nama tempat dan tanggal lahir sesuai dengan identitas saya yang terdaftar di disdukcapil agar tidak terjadi perbedaan antara data keimigrasian dengan data yang sesuai di KTP.